MoneyTalk,Jakarta – Dalam acara Ngobras (Ngobrolin Asuransi) yang disiarkan melalui AAJI Official pada 28 Agustus 2024, Pahala Nainggolan, Deputi Pencegahan dan Monitoring Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), mengungkapkan adanya praktik klaim fiktif dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di berbagai fasilitas kesehatan di Indonesia. Pahala membagikan temuan ini di tengah diskusi yang menjadi perhatian nasional belakangan ini.
Praktik Klaim Fiktif dan Modus Operandi
Pahala menjelaskan bahwa modus utama yang digunakan dalam praktik klaim fiktif di fasilitas kesehatan meliputi phantom billing dan manipulasi diagnosis. Phantom billing terjadi ketika rumah sakit atau klinik mengajukan klaim untuk layanan yang sebenarnya tidak diberikan kepada pasien.
Sementara itu, manipulasi diagnosis dilakukan untuk meningkatkan biaya klaim dengan menyertakan prosedur atau perawatan yang sebenarnya tidak dibutuhkan.
“Kasus-kasus seperti ini merugikan asuransi dan negara. Contohnya, klaim untuk operasi yang tidak pernah dilakukan atau perawatan medis yang sebenarnya tidak diperlukan,” ujar Pahala.
Pentingnya lanjut Pahala audit lapangan sebagai langkah penting dalam memverifikasi kebenaran klaim. Karena Kita telah menemukan banyak klaim yang fiktif, tetapi baru ketahuan saat dilakukan pengecekan di lapangan.
Praktik ini sering melibatkan pemalsuan dokumen dan laporan medis, sehingga klaim yang diajukan tampak sah padahal tidak didukung oleh tindakan medis yang nyata.
Untuk perlu dilakukan Kolaborasi dengan Berbagai Pihak untuk mengatasi masalah ini, KPK bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).
Dan Kerja sama ini bertujuan untuk memperkuat pengawasan dan memastikan bahwa klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan sesuai dengan prosedur dan regulasi yang berlaku.
